Joelho: muitas opções de tratamento

Talvez os mais novos não lembrem, mas Zico, o grande jogador do Flamengo e da Seleção Brasileira (e que depois virou um treinador de sucesso no Japão), foi nossa grande esperança nas Copas de 1982 e 1986, com o inigualável Telê Santana de técnico.

Em 1982, na chamada “Tragédia do Sarriá”, o Brasil perdeu de 3 a 2 pra Itália, três gols do falecido Paolo Rossi, quando precisava só de um empate. Era um timaço aquele Brasil e a eliminação foi uma catástrofe nacional. Mas logo viria 1986 e aquela geração poderia colocar fim ao jejum que vinha desde 1970.

Mas em 29 de agosto de 1985, no Maracanã, quando Márcio Nunes, zagueiro do Bangu, deu uma entrada desleal em Zico, tudo mudou. O zagueiro arrebentou o joelho do maior craque daquela geração cheia de craques.

O Galinho de Quintino se viu com uma “torção no joelho direito”, segundo a imprensa da época. O craque flamenguista teve de operar o joelho. Ele foi para aquela Copa do Mundo, no México, em 1986, sem condições ideais e acabou perdendo um pênalti decisivo contra a França. Brasil fora e o sonho do tetra, adiado (até 1994, como hoje a gente sabe bem).

Joelhos e joelhos

Cada caso é um caso. Não é preciso ser atleta profissional para ter lesões graves como a do nosso craque Zico. Inclusive, a época era outra e hoje, talvez, Zico tivesse melhores condições de recuperação.

O joelho, como se sabe, é uma articulação sinovial bastante complexa, com patela, menisco, ligamentos, cartilagens… A sua função de sustentação do peso do corpo, de articulação, movimentação e flexibilidade impõe muitas obrigações à estrutura, que com o passar do tempo ou com o estresse de determinadas atividades pode, sim, desgastá-la.

Mas tal evolução para desgastes ou avarias por impactos dependem de cada caso. O fato é que o tratamento para o joelho pode se dar com algumas opções.

Caminhos a seguir

Nos casos de degenerações, inflamações ou algumas entorses, o tratamento conservador é a primeira opção. Mas, em alguns casos, as infiltrações articulares, ou periarticulares com corticoides, ácido hialurônico ou, mais modernamente, ortobiológicos, o plasma rico em plaquetas (link) e o aspirado de medula óssea podem trazer alívio e reparação do tecido lesionado.

Também podemos utilizar os bloqueios de nervos da articulação como adjuvantes para alívio da dor, proporcionando conforto e segurança ao paciente, para imersão em um programa de reabilitação articular através de exercícios de fortalecimento, alongamento e ganho de propriocepção, dependendo de cada caso.

Uma opção de tratamento interessante nos casos de artrose dos joelhos nos idosos é a técnica de neuromodulação dos nervos geniculares: de maneira pouco invasiva, é possível obter alívio da dor e rápida recuperação do paciente, podendo mesmo evitar uma cirurgia convencional.

Gol de placa

Como se vê, as opções são muitas, mas todas elas dependem de rigorosa avaliação do seu médico ortopedista. Mais uma vez, cada caso é um caso. As variantes são muitas.

Joaquim Grava, membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, anos depois relembrou ao canal SporTV a difícil recuperação do atleta: “Zico teve uma lesão de ligamento cruzado anterior e ligamento colateral. Na época em que o Zico foi operado, ainda não tínhamos desenvolvido a cirurgia da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Era muito difícil, você ficava três meses de gesso, aí você tirava o gesso, fazia uma recuperação lenta, era tempo de um ano e meio, dois anos”.

Hoje, a recuperação é um passo importante, com protocolos que ajudam a melhorar essa fase. Sorte nossa que a medicina evoluiu. O nosso gol de placa é a perseverança de médicos, pesquisadores, estudiosos, cientistas e, claro, pacientes, que se dedicam em todo o processo. Se o joelho tem algum problema, a medicina pode te ajudar. Daí, quem sabe, você poderá comemorar pulando euforicamente o próximo título mundial do Brasil.

Equilíbrio e instabilidade físicos e mentais: apertando os botões da qualidade de vida

Se a vida fosse como o que vemos no filme “Divertidamente”, talvez fosse mais divertida e até mais simples (embora ele seja mais profundo do que as cores vibrantes do desenho animado sugiram).

Ali aprendemos que a tristeza tem o mesmo peso de importância que a alegria, para que possamos achar nosso equilíbrio emocional. De fato, chegar até nessa estabilidade é uma baita aventura, embora quase nunca divertida. A bem da verdade, estamos quase sempre lutando contra as instabilidades que insistem em nos afetar.

No filme, os personagens apertam botões, puxam alavancas, giram roldanas e mostram nossa cabeça e nosso corpo como um animado mecanismo provido de um ferramental ao dispor das nossas necessidades. Sim, seria fácil.

No mundo real, os processos são mais doloridos e esse ferramental precisa ser cuidadosamente manuseado. Especialmente quando se trata de instabilidade da coluna. Isso porque a instabilidade da coluna vertebral nem sempre pode ser percebida com exames clínicos ou radiológicos. Mais do que isso, nem toda instabilidade vertebral é dolorosa.

Uma instabilidade

Para deixar claro, perder a estabilidade de um segmento funcional da coluna é ter alguma alteração no sistema que inclui vértebras, ligamentos e músculos. Isso faz com que haja uma frouxidão que geram movimentos anormais.

Ora, se a nossa coluna é um “prédio perfeito” (link), qualquer instabilidade pode colocar a estrutura em maus lençóis. Pode, claro, causar desconforto, impossibilitar movimento e gerar dor – e como diriam os personagens de “Divertidamente”, dor ninguém merece.

Há um conceito fácil de entender, descrito pelos doutores Pajambi e White: é a “perda da capacidade da coluna vertebral de manter seu padrão de mobilidade sob cargas fisiológicas”. Ou: a coluna precisa aguentar o corpo e fazer os movimentos que se espera dela.

Um pouco mais a fundo

Podemos fingir que somos um dos bonequinhos coloridos de “Divertidamente” e ir mais a fundo na estrutura do nosso corpo.

Como ensina o doutor MM Panjabi, “o sistema estabilizador da coluna consiste em três subsistemas. As vértebras, discos e ligamentos constituem o subsistema passivo. Todos os músculos e tendões ao redor da coluna vertebral que podem aplicar forças a ela constituem o subsistema ativo. Os nervos e o sistema nervoso central compreendem o subsistema neural, que determina os requisitos para a estabilidade da coluna, monitorando os sinais e direcionando o subsistema ativo para fornecer a estabilidade necessária”.

A disfunção de um componente de qualquer um dos subsistemas pode levar a uma ou mais das três possibilidades a seguir: “uma resposta imediata de outros subsistemas para compensar com sucesso; uma resposta de adaptação de longo prazo de um ou mais subsistemas; e uma lesão em um ou mais componentes de qualquer subsistema”.

Segundo o que nos ensina Panjabi, conceitua-se que a primeira resposta resulta em função normal, a segunda resulta em função normal, mas com um sistema estabilizador da coluna alterado, e a terceira leva à disfunção geral do sistema, produzindo, por exemplo, dor lombar. E dor, lembre-se, ninguém merece.

Muitas causas

São várias as causas da instabilidade. Há as instabilidades adquiridas por trauma, pós-cirúrgica, patológica ou degenerativa; e as de desenvolvimento: displástica de alto grau e de baixo grau.

Segundo a sua patologia de base, as instabilidades vertebrais lombares vêm com fraturas ou luxações, processos infecciosos, neoplasia primária ou secundária, espondioliostese, alguma doença degenerativa e escoliose.

Uma notícia boa, mas nem sempre divertida: a artrodese

Sim, há tratamento. Mas ao contrário da diversão de apertar botões, girar manivelas e afins do desenho animado, alguns casos se fazem necessário literalmente apertar parafusos, preencher espaços com enchimento, uma coisa meio ficção científica, mas que tem funcionado perfeitamente bem com os novos materiais e técnicas desenvolvidos pela inteligência humana.

Ao cabo, o que queremos é devolver qualidade de vida à pessoa, tornando a estabilizar a coluna.

A artrodese é um procedimento realizado para levar à fusão óssea em uma articulação, gerando estabilidade. Nem todo mundo vai precisar de artrodese, mas aqueles que precisarem, dependendo do diagnóstico médico, podem se tranquilizar com a eficiência do procedimento.

Para chegar ao objetivo, o cirurgião utiliza placas, pinos, parafusos, barras, cages (as famosas gaiolas), reforços ósseos e por aí vai. Ninguém vai ver o que o paciente tem por dentro, mas o paciente sentirá uma significativa melhora nas suas atividades cotidianas.

Um ensinamento

Nós sabemos que a medicina evoluiu a ponto de nos dar a alegria de recobrar a qualidade de vida em muitos casos e desafios. Podemos e devemos aproveitar isso.

“Não entre em pânico”, diz um dos personagens do filme. “Não olhe só para o que dá errado! Sempre há um jeito de melhorar”, diz outro. Mas não há nada de errado em chorar as lágrimas da dor e dos problemas. O equilíbrio emocional é tão importante quanto o físico para deixar a vida mais colorida e satisfatória. Bora cuidar de todos eles?

Um novo olhar para a dor

Dor. Quem nunca sentiu dor? Dores físicas, dores do coração, dores da alma, dores morais. Arrependimentos. Coração partido, um amor que se foi e não queríamos perder. A dor da perda de alguém querido. A dor de ver seu time sucumbir numa final diante do maior rival. A dor de perder um emprego e de repente se encontrar desamparado. A dor de ver seu semelhante não ter o que comer. A dor de ver alguém da sua vida se perder para as drogas.

A lista pode se desenrolar quase que infinitamente e para todas elas, talvez, haja algum tipo de cura, seja espiritual, seja psicológica, seja pelo esporte, seja pelo autoconhecimento, seja com a medicina.

A dor faz parte da nossa vida. E nós médicos convivemos com ela, especialmente por conta de nossos pacientes. O médico é talhado para estudar a doença, buscar uma solução que elimine aquela enfermidade do corpo do paciente, mas muitas vezes esquece de tratar do paciente, que afinal é uma pessoa que sente dor.

A dor no foco

Recentemente, o “Tratado de Dor Musculoesquelética”, publicado em 2019, pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), mostrou o quanto é importante essa diferenciação.

O presidente da SBOT, doutor Moisés Cohen, médico há 40 anos e professor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), escreveu: “historicamente a dor sempre foi vista pelos médicos muito mais como um sinal de alerta do que como uma síndrome a ser tratada. Nas últimas décadas, porém, com o surgimento de diversas linhas de pesquisas a dor passou a ser considerada não mais como um sintoma natural de determinadas doenças ou decorrente de quadros pós-cirúrgicos, mas como uma entidade de tratamento específico visando a qualidade de vida do paciente. Na ortopedia e traumatologia, muito embora nos deparemos diariamente com quadros de dor – sobretudo dor crônica – raramente nos preocupávamos em tratá-la, preferindo encaminhar nossos pacientes para outros especialistas. A falta de formação específica e, talvez, de informações sobre este importante campo da pesquisa científica deixou-nos à margem de uma área de atuação das mais importantes”.

A realidade, como ele bem lembrou na introdução do “Tratado…”, passa a incluir questões relacionadas à dor no exame para obtenção do TEOT (Título de Especialista em Ortopedia e Traumatologia).

“Ao assimilar o conceito de tratamento holístico do paciente – que necessariamente inclui o tratamento da dor musculoesquelética – a Ortopedia poderá desenvolver-se ainda mais como especialidade médica, formar melhor seus especialistas e ampliar naturalmente sua área de atuação”, ele escreveu.

Comitê da dor

Foi assim que nasceu o Comitê de Dor da SBOT que já possui muitos colegas imbuídos em colocar a dor no foco importante de atenção: “epidemiologia e fisiopatologia da dor, classificações das síndromes mais comuns, analgesia pós-operatória, fármacos de última geração, medicina regenerativa e tratamento intervencionista, exames complementares e estimulações elétricas, entre outras abordagens terapêuticas fundamentais”, lembra o doutor Cohen.

O Comitê tem a presidência do doutor Ricardo Kobayashi, ortopedista, clínico de dor, especialista em tratamento por ondas de choque.
Como ele mesmo lembra em seu site, “as dores atrapalham o humor, sono, trabalho, lazer e a qualidade de vida das pessoas”. E ele tem toda a razão. Tratar a dor é devolver qualidade de vida.

Mas o que é a dor?

Vou recorrer mais uma vez ao “Tratado”: “a dor é uma experiência presente na vida da maior parte dos seres humanos, pois constitui um mecanismo fisiológico de proteção que possibilita a detecção de estímulos físicos e químicos nocivos”.

Ou seja, a dor nos permite saber que há algo errado.

Já escrevi uma vez, ao falar sobre Bloqueios, que o poeta diria que “toda dor é silenciosa”, sabendo que a dor de cada um só conhece quem a sente. Mas ninguém precisa viver com dor. Não a física, pelo menos. As do coração e as da alma fazem parte da vida e da nossa evolução como pessoas.

Fernando Pessoa até escreveu que “o poeta é um fingidor. Finge tão completamente que chega a fingir que é dor a dor que deveras sente. E os que leem o que escreve, na dor lida sentem bem, não as duas que ele teve, mas só a que eles não têm”.

Vamos tratar

Ninguém quer sentir nenhuma dor, mas a física é algo que nos causa temor. É por isso que o posicionamento da SBOT é tão importante.
Se há uma dor, há um problema. Aqui no Ibedor não podemos tratar todas as dores do mundo – e há, por certo, tantas dores quanto belezas por aí. Mas aquelas que estão ao nosso alcance, vamos tratar.

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